LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE ET l'EMBOLIE PULMONAIRE

Les symptômes de la thrombose veineuse sont liés au blocage partiel de la circulation sanguine en amont du caillot. Ils dépendent de la localisation du caillot. Les phlébites superficielles (proche de la peau) apparaissent plutôt chez les personnes qui ont des varices.

QUELS SONT LES SYMPTÔMES D'UNE PHLÉBITE ?

Une phlébite proche de la peau provoque une rougeur située au-dessus de la veine touchée, chaude et douloureuse, parfois gonflée. À la palpation, on peut sentir comme un cordon dur là où la veine est bloquée. Une phlébite d’une grosse veine entraîne une vive douleur dans le mollet ou la cuisse, parfois le bras. Des crampes, un engourdissement ou une sensation de chaleur dans le membre touché peuvent être ressentis. Mais dans la moitié des cas, la thrombose veineuse profonde provoque peu de symptômes, voire passe inaperçue. Dans les cas où le caillot bloque fortement la circulation sanguine, le membre est gonflé et sa peau est tendue, brillante et d’une teinte blanchâtre ou bleuâtre. Lorsque la thrombose veineuse profonde touche le mollet, la personne ressent parfois une vive douleur lorsqu’elle relève le bout du pied vers le genou (signe dit « de Homans »). Une fièvre légère (38 °C) peut également être présente. L’apparition de ces symptômes justifie une consultation médicale en urgence. En aucun cas il ne faut masser la région douloureuse au risque de détacher le caillot de la paroi de la veine.

QUELLES SONT LES COMPLICATIONS DE LA PHLÉBITE ?

Les complications de la thrombose veineuse profonde peuvent être graves, ce qui explique l’attention portée à la prévention de ce problème lorsqu’il existe des facteurs de risque. La principale complication d’une thrombose veineuse profonde est l’embolie, potentiellement mortelle si elle n’est pas traitée.

L'EMBOLIE PULMONAIRE:

L’embolie pulmonaire est la plus grave des complications de la thrombose veineuse profonde. Dans ce cas, tout ou partie du caillot sanguin se détache de la paroi de la veine et est emporté dans la circulation sanguine. Il remonte vers le cœur, puis passe dans l’artère pulmonaire (celle qui apporte le sang non oxygéné aux cellules du poumon) qu’il va obstruer : c’est l’embolie pulmonaire. Les symptômes de l’embolie pulmonaire sont un essoufflement, une douleur dans la poitrine et, parfois, la perte de conscience. En cas de suspicion d’une embolie pulmonaire, une hospitalisation en urgence est nécessaire.

LE SYNDROME POST-THROMBOTIQUE

Le syndrome post-thrombotique s’observe lorsque la veine profonde est très obstruée par le caillot. À cause de cette obstruction, le sang du membre touché va remonter vers le cœur en passant par les veines superficielles situées sous la peau. Ces veines sont de plus petit diamètre et ont du mal à se substituer à la veine bouchée. Des varices se forment, ainsi qu’un gonflement local et, éventuellement, des ulcères de la peau. Le syndrome post-thrombotique s’observe dans 20 à 50 % des cas de thrombose veineuse profonde.

QUELLES SONT LES CAUSES DE LA PHLÉBITE ?

La thrombose veineuse se produit lorsque trois conditions sont réunies : un ralentissement local du flux sanguin (la « stase ») ; des lésions de la paroi interne de la veine ; une augmentation de la tendance du sang à coaguler. Ces conditions surviennent en particulier en cas : d’alitement prolongé (la marche favorise la circulation du sang dans les veines et prévient la stase), de maladie inflammatoire chronique ou d’intervention chirurgicale récente (ces facteurs lèsent les parois des vaisseaux sanguins), de trouble de la coagulation sanguine ou de cancer (deux problèmes de santé qui augmentent la tendance du sang à coaguler et à former un caillot).

PEUT-ON PRÉVENIR LA THROMBOSE VEINEUSE ?

Parce que les facteurs de risque d’apparition d’une thrombose veineuse sont connus, et du fait de la gravité potentielle de ses complications, des mesures de prévention sont systématiquement mises en place dans certaines situations, en particulier en cas d’alitement. Par exemple, après une intervention chirurgicale, le patient est invité à se lever et à marcher le plus rapidement possible pour favoriser la circulation sanguine. De plus, un traitement préventif est souvent prescrit.

LA PRÉVENTION DES THROMBOSES LORS D'UN PROBLÈME DE SANTÉ

Lorsqu’une personne présente un risque élevé de thrombose veineuse profonde, son médecin lui prescrit un traitement destiné à prévenir la formation de caillots sanguins (traitement anticoagulant, également dit traitement dit « antithrombotique »). Le traitement préventif repose sur les mêmes médicaments que ceux qui sont prescrits pour traiter une thrombose veineuse déclarée. La durée du traitement préventif de la thrombose veineuse profonde est variable selon la nature des facteurs de risque. Par exemple, après une intervention chirurgicale, un traitement d’une durée d’une ou deux semaines est en général suffisant et comprend le port éventuel de bas de contention ou la prescription d’un anticoagulant. Chez une personne immobilisée par un plâtre, le traitement préventif est maintenu jusqu’à ce que le plâtre soit retiré. Les personnes qui reçoivent un traitement préventif de la thrombose veineuse profonde doivent respecter certaines précautions : éviter la prise d’aspirine à forte dose ou d’AINS (ibuprofène, par exemple) sauf si le médecin l’a expressément autorisé ; éventuellement, faire régulièrement des prises de sang pour contrôler le nombre de plaquettes sanguines. Chez les personnes qui ont un risque d’hémorragie (par exemple, celles qui souffrent d’ulcère digestif, d’alcoolisme chronique ou d’anémie), le traitement préventif de la thrombose veineuse profonde repose seulement sur la prescription de bas de contention.

LA PRÉVENTION DES THROMBOSES EN VOYAGE

Lors de voyage en avion, train ou automobile d’une durée supérieure à 6 heures d’affilée, les personnes à risque de thrombose veineuse doivent prendre certaines précautions : port de bas de contention de classe II ; exercices de flexion / extension des pieds et déplacements pendant le voyage ; boire de l’eau de façon suffisante tout au long du voyage ; port de vêtements amples. De plus, les personnes à risque (antécédents de phlébite, traumatisme ou acte chirurgical récent, cancer) peuvent recevoir une injection d’un médicament antithrombotique dans les jours qui précèdent le voyage  

COMMENT DIAGNOSTIQUE-T-ON UNE PHLÉBITE ?

consultation médecin Le diagnostic des thromboses veineuses repose sur l’examen clinique et les symptômes. Pour confirmer son diagnostic, le médecin fait effectuer une échographie doppler (qui permet de visualiser le blocage du flux sanguin en passant une sonde échographique sur le membre atteint) ou, rarement, une phlébographie (un examen radiologique des veines). Dans certains cas, le médecin peut également prescrire une prise de sang pour une recherche de D-dimères, des substances provenant de la formation d'un caillot. Un taux sanguin de D-dimères faible permet en général d'écarter un risque de phlébite. En revanche, un taux de D-dimères élevé n'a pas de signification car ils peuvent être augmentés dans de nombreuses situations autres que la phlébite. Qu'est-ce qu'un échodoppler veineux ? L’échodoppler, ou échographie doppler, est un examen qui permet d’examiner les veines et les artères et de visualiser un éventuel caillot dans un vaisseau sanguin. Cet examen utilise les ultrasons et dure entre 15 et 30 minutes. Il ne nécessite pas d’anesthésie locale ou générale, ni d’injection de produits.

COMMENT TRAITE-T-ON UNE THROMBOSE VEINEUSE ?

Les traitements de la phlébite visent à soulager les symptômes et à prévenir la formation d’autres caillots. Il peut être nécessaire de retirer le caillot ou d’injecter des médicaments destinés à le dissoudre. Le médecin peut également prescrire des médicaments anticoagulants en injections ou par voie orale, ainsi que le port de bas de contention. Parfois, en cas de récidive sur une veine superficielle, le médecin peut faire retirer la veine atteinte. L’immobilisation doit être la plus courte possible et la reprise des activités doit être progressive. Le port de bas de contention est nécessaire pendant au moins deux ans en cas de thrombose veineuse profonde. Il est important de bien respecter les traitements médicamenteux et non médicamenteux prescrits par le médecin et ce pendant toute la durée recommandée.

QUAND PRESCRIT-ON UN TRAITEMENT ANTICOAGULANT EN CAS DE THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE ?

Le traitement de la thrombose veineuse superficielle consiste à prendre du repos, à surélever le membre atteint et à appliquer des compresses d’eau tiède deux à trois fois par jour sur la zone enflammée. Un médicament contre la douleur peut éventuellement être prescrit. Dans certains cas, si la personne présente des risques de thrombose veineuse profonde, le médecin peut décider de prescrire des injections d'anticoagulant par voie sous-cutanée.

COMMENT SE FAIT LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT EN CAS DE THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE ?

Le traitement de la thrombose veineuse profonde repose sur l’administration d’anticoagulants qui peut se faire de 2 façons : soit par voie injectable avec des injections quotidiennes de dérivés de l’héparine (héparine de bas poids le plus souvent ou fondaparinux). Ces injections sont généralement réalisées par une infirmière à domicile, mais peuvent dans certains cas être pratiquées par le patient lui-même. Elles sont destinées à empêcher l’extension du caillot dans la veine et à éviter qu’il ne migre vers les poumons. Les anticoagulants injectables sont rapidement associés à un traitement anticoagulant par voie orale (antivitamine K ou AVK), sauf dans le cas d’un cancer. Les deux traitements sont administrés simultanément jusqu’à ce que les anticoagulants oraux dont l’action est plus longue à se mettre en place sont suffisamment efficaces (des prises de sang sont faites pour s’en assurer). Ensuite le traitement anticoagulant injectable est arrêté et le traitement par AVK est poursuivi pour une durée allant de six semaines à plus d’un an, voire à vie, selon les patients ; soit d’emblée par voie orale avec les anticoagulants oraux directs.

QU'APPELLE-T-ON BAS DE CONTENTION ?

bas de contention La contention élastique est un élément essentiel de la prévention et du traitement de la thrombose veineuse. Elle consiste à porter des chaussettes, mi-bas, bas et collants qui exercent une pression sur la jambe ce qui, avec les mouvements, favorise la circulation du sang dans les veines et sa remontée vers le cœur. Les bas de contention (parfois appelés bas à varices) sont répartis en trois classes selon la pression qu’ils exercent sur la jambe, pression qui est exprimée en millimètres de mercure (mmHg) : les bas dits « de classe I » exercent une pression de 10 à 15 mmHg. Ils sont plutôt destinés aux personnes qui restent longuement en station debout, aux femmes enceintes, aux personnes qui font un voyage de longue durée et à celles qui souffrent d’insuffisance veineuse ; les bas dits « de classe II » exercent une pression de 15 à 20 mmHg. Ils sont prescrits aux personnes qui viennent de subir une chirurgie des veines, aux femmes enceintes et aux voyageurs particulièrement à risque de thrombose veineuse, ainsi qu’aux personnes qui présentent des varices ou des gonflements (œdèmes) des jambes ; les bas dits « de classe III » exercent une pression de 20 à 36 mmHg. Ils sont destinés aux personnes qui ont déjà présenté une thrombose veineuse et à celles qui souffrent de varices importantes, de gonflements sévères des jambes ou de syndrome post-thrombotique. Il existe des bas de contention plus forts (30 à 40 mmHg) qui semblent particulièrement utiles pour prévenir le syndrome post-thrombotique. Les bas de contention sont contre-indiqués chez les diabétiques qui souffrent de troubles sévères des petits vaisseaux sanguins (microangiopathie), chez les personnes atteintes de maladie des artères des jambes (artérite), et chez celles qui présentent une perte de sensibilité des pieds et des jambes (neuropathies) ou une insuffisance cardiaque non traitée. Il existe différentes tailles de bas de contention. Le pharmacien doit prendre les mesures de la cheville le matin afin de déterminer la taille de bas adéquate. Le choix entre chaussettes, bas ou collants se fait en fonction de la localisation de la thrombose. Le coût des chaussettes, bas et collants de contention est partiellement pris en charge par l’Assurance maladie lorsqu’ils sont prescrits par un médecin.

COMMENT BIEN UTILISER LES BAS DE CONTENTION ?

Enfiler des bas de contention requiert certaines précautions. Ils doivent être mis dès le réveil, avant de se lever. Si un lever rapide est nécessaire (par exemple pour uriner), il est alors nécessaire de se recoucher quelques minutes avant de mettre ses bas de contention. La pose des bas de contention se fait après avoir enlevé ses bagues ou mis des gants. En effet, un accroc suffit pour que le bas perde ses propriétés élastiques. Les bas doivent d’abord être placés sur le bout du pied, puis jusqu’au talon, puis déroulés sur la cheville et la jambe, sans jamais tirer dessus et en s’assurant de l’absence de plis. Une démonstration par le médecin, l’infirmière ou le pharmacien peut être utile, d’autant plus que les bas de contention de classe II et III sont parfois difficiles à mettre. Il existe des systèmes pour aider à leur mise en place. Pour conserver leur efficacité, les bas doivent être lavés à la main sans être tordus et mis à sécher à plat, loin des radiateurs. Ils doivent être changés tous les trois mois pour rester pleinement efficaces.

LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX:

Les médicaments prescrits dans le traitement des thromboses veineuses sont destinés à prévenir la formation ou l'extension de caillots sanguins. On distingue les anticoagulants injectables et les anticoagulants oraux.

 L'HÉPARINE NON FRACTIONNÉE (HNF) : L’héparine non fractionnée est le plus ancien des anticoagulants injectables. Son utilisation est limitée par le risque de baisse du nombre de plaquettes sanguines. Son utilisation doit s’accompagner de prises de sang régulières pour contrôler le taux de plaquettes dans le sang. L’héparine non fractionnée est injectée en intraveineuse ou sous la peau (CALCIPARINE).

Les HBPM: L'ENOXAPARINE  FRAXIPARINE FRAXODI INHIXA INNOHEP LOVENOX Légende Médicament biosimilaire LE FONDAPARINUX Le fondaparinux a une efficacité proche de celle des HBPM. Il s’injecte sous la peau. Lors de traitement par ce médicament, il n’est pas nécessaire de surveiller le taux de plaquettes sanguines.

LES ANTICOAGULANTS ORAUX ou AVK (Sintrom,Coumadine,Previscan) sont recommandés dans le traitement des thromboses veineuses et dans la prévention de leurs récidives, en relais du traitement anticoagulant injectable initial. Leur action anticoagulante n’est stabilisée qu’au bout quelques jours de prise et persiste 2 à 4 jours après l'arrêt du traitement selon les médicaments. 

LES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS ( ELIQUIS PRADAXA XARELTO )Les anticoagulants oraux directs (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) sont également indiqués dans le traitement des thromboses veineuses profondes et dans la prévention de leurs récidives. Comme les AVK, ces anticoagulants sont administrés par la bouche et ne nécessitent pas de surveillance des plaquettes. À la différence des AVK, il n'existe pas de paramètres, tel que l’INR, pour surveiller leur efficacité. Leur action est très sensible à l'oubli d'une prise.